گزارش متخصصان ایرانی غیر مقیم
فرم ماموریت

 

                                                              فرم درخواست/تمدید ماموریت آموزشی

                                                               اعضای هیأت علمی و کارکنان دانشگاه

 

 

نام و نام خانوادگی:                                                             تاریخ تولد:   

مرتبه علمی:                                                                     سنوات:                                       

نوع استخدام:                                                                    محل خدمت :             

تاریخ شروع به تحصیل :                                                       رشته و مقطع تحصیلی:                                     

دانشگاه محل تحصیل :                                                        مدت تحصیل :   

تلفن تماس: 

 

 

شماره حکم ماموریت آموزشی : ........................تاریخ شروع: .....................تاریخ پایان: ....................

درخواست تمدید (1):   از تاریخ ........................... لغایت ............................

 

شماره حکم ماموریت آموزشی : ........................تاریخ شروع: .....................تاریخ پایان: ....................

درخواست تمدید (2):   از تاریخ ........................ لغایت ............................

 

شماره حکم ماموریت آموزشی : ........................تاریخ شروع: .....................تاریخ پایان: ....................

درخواست تمدید (3):   از تاریخ ........................ لغایت ............................

 

شماره حکم ماموریت آموزشی : ........................تاریخ شروع: .....................تاریخ پایان: ....................

درخواست تمدید (4):   از تاریخ ........................ لغایت .............................

* تکمیل این فرم جهت درخواست ماموریت آموزشی و تمدید آن در هر دوره الزامی می باشد .

*اینجانب متعد می شوم که تاکنون جهت تحصیل از ماموریت آموزشی استفاده ننموده ام.

                                                                                                                                                               امضاء

 

مربوط به حسابداری
مسیر کارکنان
ماموریت آموزشی
سفر برنامه ریزی شده
فلوچارت کنگره
فرم 5 برگی

 

 

 

 

 

بانک اطلاعاتی مأموریت های خارجی کارکنان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

( کارکنان ستادی ، معاونت ها ، دانشگاه ها ی علوم پزشکی و مراکز تحقیقاتی ، سازمان ها ، موسسات وابسته )

 

 

فرم  كار گروه داخلي سفرهاي خارجي

اطلاعات مأموریت خارج از کشورکارکنان اعزامی ( جدول شماره 1 )

نام دستگاه اجرایی: دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

آدرس اينترنتي دستگاه اجرائی :  www.tums.ac.ir

کشور ، شهر مقصد و مسیر پروازی: 

تاریخ  و مدت مأموریت:

موضوع مامؤریت خارج از کشور:

نوع گذرنامه مورد استفاده در سفر ( عادي ، خدمت ، سياسي ) :

آیا نیاز به یادداشت وزارت امور خارجه برای اخذ ویزا دارد ؟

اسامي و سمت همراهان از بخش خصوصي يا نيمه دولتي يا شخصي در مأموریت:

آيا سفر، مشترك بين چند دستگاه اجرايي است ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، نام دستگاهها ذكر و دستگاه هماهنگ كننده اعلام شود:

نام ، سمت ، شماره و تاريخ نامه مقام پيشنهاد دهنده  براي انجام مأموریت :

 

 

 

 

 

 

فهرست اسامی و مشخصات مأموران اعزامی ( جدول شماره 2  )

ردیف

نام و

نام خانوادگی مأمور

نام پدر

کد ملی/ شماره شناسنامه

تلفن همراه

تاریخ تولد

(روز/

ماه/سال)

جنسیت

وضعیت تأهل

آخرین مدرک تحصیلی با ذکر رشته

دانشگاه و سال اخذ آخرین مدرک

سابقه کار

 

میزان آشنایی با زبان خارجی

نوع گذرنامه مورد استفاده

محل خدمت

سمت

وضعیت استخدامی

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس ،کدپستی  و تلفن منزل

 

آدرس و تلفن محل کار

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس ،کدپستی  و تلفن منزل

 

آدرس و تلفن محل کار

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس ،کدپستی  و تلفن منزل

 

آدرس و تلفن محل کار

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس ،کدپستی  و تلفن منزل

 

آدرس و تلفن محل کار

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس ،کدپستی  و تلفن منزل

 

آدرس و تلفن محل کار

 

 

 

مدارک لازم(پیوست فرم شود)

  •  کپی شناسنامه
  •  کپی کارت ملی
  •  حکم کارگزینی
  •  دعوتنامه + برنامه زمانبندی
  •  یک قطعه عکس  ۳* ۴

                                      

اطلاعات تکمیلی مأموریت ( جدول شماره 3  )

نوع اقامت:  هتل   3(    )    4(    )    5 (    )  ستاره      /     مکان متعلق به دستگاه خارجی (   )          /         مکان متعلق به دستگاه داخلی (    )

هزینه اقامت بر عهده:

میزان هزینه اقامت:  طبق مقررات

هزینه غذا بر عهده:

میزان هزینه غذا: طبق مقررات

نوع بلیط رفت و برگشت:   Economic(    )       Business(    )

نام شرکت هواپیمائی :

هزینه بلیط بر عهده:

میزان هزینه بلیط:

حق مأموريت:

(   ) با دريافت حق مأموريت از دستگاه داخلي

(   ) بدون دريافت حق مأموريت از دستگاه داخلي

(   ) با دريافت حق مأموريت از دستگاه خارجي

(   ) بدون دريافت حق مأموريت از دستگاه خارجي

میزان حق مأموريت :

کارشناس :  

مدیر :

مدیرکل : 

طبق مقررات: مصوبه هیئت وزیران بشماره 218594/ت/41341/ه مورخ 1/10/1389

حق آموزش :

(   ) هزينه آموزش توسط متقاضي پرداخت ميشود، ميزان هزينه :

(   ) هزينه آموزش توسط دستگاه داخلي پرداخت میشود، ميزان هزينه :

(   ) با توجه به پرداخت حق عضويت بين المللي هزينه اي ندارد.

(  ) رايگان است.

هزینه ایاب و ذهاب:

(  ) بر عهده دستگاه اجرايي می باشد، ميزان هزينه :

(   ) بر عهده شخص مي باشد، ميزان هزينه :

(   ) بر عهده طرف خارجي مي باشد.

هزینه ویزاء:

(  ) هزينه ويزاء توسط دستگاه پرداخت مي شود،  هزينه اخذ ويزا: 

(   ) هزينه ويزاء ندارد.

عوارض خروج:

(   ) با توجه به اينكه گذرنامه دولتي است عوارض خروج ندارد.

(   ) بر عهده شخص ،  مبلغ عوارض:

(  ) بر عهده دستگاه متبوعه،  مبلغ عوارض :

 

 

 

 

توضیحات تکمیلی ( جدول شماره  4 )

1-شرح اهميت موضوع : توضیحات ودلائل توجيهی مأموریت خارج از کشور ( حداکثر در5 سطر) با ذکر اهداف و دستاوردهای مورد انتظار:

 

 

 

 

 

 

 

 

2- سوابق و دستاوردهاي قبلي مرتبط با موضوع اين مأموريت ( حداكثر در 5 سطر ) :

3- خلاصه ترجمه شده دعوتنامه و با قيد هزينه ها و برنامه زمانبندي شده روزهاي مأموريت ( حداكثر در 5 سطر) :

4- خلاصه ترجمه شده ديگر نامه هاي طرف خارجي (حداكثر در 10سطر) :

5- سوابق فعاليتها ، مدرك علمي و توانمندي مأمور ، مرتبط با موضوع مأموريت :

6- نتايج قابل پيش بيني ، اثربخشی اهداف سفر ( حداكثر در 5 سطر ) :

7- شرح سطح بين المللي ، جايگاه درون كشوري ، ميزان اعتبار جهاني طرف خارجي كه شامل ملاقات شوندگان ، اماكن مورد بازديد و طرف قرارداد ها ، شركت ها و سازمانها و .......... مي باشد :

8- نام و آدرس اينترنتي دستگاههاي خارجي مرتبط با سفر در كشور مقصد :

9- در صورت تاخير در ارسال درخواست  و يا آني بودن موضوع ؛ علت را ذكر نماييد :

10- آيا سفر مذكور نياز به موافقت دستگاههاي مرجع ديگري در داخل دارد ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، اصل نامه موافقت ضميمه شود :

 

 

 

توضیحات سوابق مأموریت  ( جدول شماره 5  )

نام و نام خانوادگی مأمور:

آدرس پست الکترونیکی ( ایمیل) مأمور :

گزارش آخرین مأموریت خارج از کشور به امور بین الملل وزارت متبوع ارائه گردیده است ؟

موضوع و تاریخ مأموریت های خارجی انجام شده با ذکر نام کشور مقصد در سالجاری : 

 

 

-

 

غیرمقیم
fact book 2018-19
دستورالعمل حمایت از تحصیلات تکمیلی دانشجویان جهت تحصیل در خارج از کشور
Close