" فرم تعهد محضری موضوع آئین نامه اعطای تسهیلات بورس تحصیلی به دوره های دکترای تخصصی داخل کشور"
نظر به اينكه مقرر گرديده ، اينجانب ........................ فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ............................................................................ كد پستي : .............................. شماره تماس : ................................. فارغ التحصيل مقطع ................ رشته .............................. از دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ............................. با استفاده از تسهیلات بورس داخل و با هزینه ی دولت در مقطع دکترای تخصصی (Ph.D) رشته تحصيلي تخصصي ............................ در دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .................................... تحصيل نمايم ، برابر مقررات قانوني و آيين نامه ها و دستورالعمل هاي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي و قوانين و مقررات ثبت اسناد و آيين نامه اجراي مفاد اسناد رسمي و لازم الاجرا ، و با آگاهي كامل از مقررات ، در كمال صحت و با آزادي و اختيار كامل ، ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم مي‌گردم :
1. با رعايت كليه مقررات مربوطه به دوره آموزشي و دانشگاه محل تحصيل در رشته ......................... تحصيل كرده و درجه ............. را اخذ نمايم و در طول دوران تحصيل منحصراً در رشته ، مقطع تحصيلي و دانشگاه تعيين شده ادامه تحصيل دهم و دوره تحصيلي معين شده را در مدت معمول و برابر مقررات آن با موفقيت بگذرانم .
2. بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيلي ، خود را به وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي معرفي كنم و بر اساس آئین نامه اعطای تسهیلات بورس تحصیلی به دوره های دکترای تخصصی در داخل کشور ، قوانين و مقررات مربوط و ساير ضوابط مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي ، علاوه بر تعهدات آموزش رایگان و تعهداتی که برابر قوانین موجود در جهت خدمت به کشور بر ذمه ی اینجانب می باشد ، به ميزان دو برابر مدت استفاده از بورس تحصيلي ، در هر محلي كه دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ............................ ، تعيين كند ، خدمت نمايم .
3. در صورتيکه به دلايل آموزشي ، سياسي، و اخلاقي و غيره ، موفق به اتمام تحصيلات در مدت مقرر و مطابق ضوابط آموزشي نگردم ، و يا از ادامه تحصيل انصراف دهم و يا بعد از پايان دوره ی تحصیلی از انجام تعهد فوق الذكر استنكاف نمايم و يا بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيل ، خود را به دانشگاه علوم پزشکی ......................... و یا محل تعیین شده از سوی دانشگاه علوم پزشکی .................... و یا وزارت بهداشت معرفي نكنم ، و يا صلاحيت اشتغال به كار نداشته باشم و يا پس از شروع به كار به هر علتي از موسسه محل خدمت اخراج شوم و يا ترك خدمت كنم و به طور كلي چنانچه از هر يك از تعهداتي كه طبق اين قرارداد ( و مقررات مربوط ) برعهده گرفته ام تخلف نمايم ، متعهد هستم سه برابر كليه هزينه‌هاي انجام شده از سوي وزارت بهداشت ، دانشگاه های محل تحصيل و یا محل انجام تعهد ( از جمله هزينه‌هاي تحصيل ، اسكان ، حقوق و مزاياي پرداختي ، كمك هزينه تحصيلي و ... ) به علاوه خسارات ناشي از عدم انجام خدمات مورد تعهد را به صورت يكجا و بدون هيچگونه قيد و شرطي به وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی پرداخت نمایم . تشخيص وزارت بهداشت راجع به وقوع تخلف، كيفيت و كميت و ميزان هزينه‌ها و خسارات ، قطعي و غيرقابل اعتراض است و موجب صدور اجرائيه از طريق دفترخانه خواهد بود .
تبصره 1 : خسارات مقرر در اين بند ، سبب معافيت اينجانب از انجام تعهد نمي شود و وزارت بهداشت مي توانند علاوه بر دريافت وجه التزام يا خسارت ، اجراي اصل تعهد و انجام خدمت در محل تعيين شده در سند (يا هر محل ديگري كه بعداً تعيين شود) را مطالبه نمايد.
تبصره 2 : پرداخت خسارت موجب استحقاق فرد به مطالبه دانشنامه و ساير مدارك تحصيلي از جمله ريزنمرات نخواهد گرديد و ارائه مدارك ياد شده صرفاً پس از انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است .
4. از آنجاكه اعطاي دانشنامه ، صرفاً با انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است ، چنانچه به هر دليل موفق به انجام تعهدات خود نگردم ، دانشنامه تحصيلي و يا هرگونه گواهي فراغت از تحصيل و مدرك تحصيلي و ريز نمرات به اينجانب اعطا نخواهد شد . همچنين تا اتمام تعهدات ، سند تعهد اينجانب فسخ نخواهد گرديد .
5. طرف تعهد در اين سند ، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي است . بنابراين موافقت دانشگاه با خريد تعهد يا استعفاي اينجانب در قبال پرداخت خسارت موجب برائت اينجانب از انجام تعهدات مندرج در اين سند نخواهد بود و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ، همواره حق دارد انجام اصل تعهد در محل تعيين شده و يا در هر محل ديگري را كه صلاح مي داند از اينجانب مطالبه نمايد.
6. ضمن عقد خارج لازم شرط شد كه وزارت بهداشت از طرف اينجانب در تشخيص تخلف از تعهدات فوق و تعيين ميزان خسارت و وصول آن ، وكيل ، و در صورت فوت، وصي است ، تا نسبت به احراز و اثبات تخلف از موارد فوق و تعيين ميزان خسارت از طرف اينجانب با خود توافق و مصالحه كند و در صورت توافق يا مصالحه هيچ ضرورتي به مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر جهت تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت . در هر حال تشخيص وزارت در تعيين هزينه‌هاي مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه از طرف دفترخانه و يا مراجع قضائي خواهد بود .
7. نشاني اقامتگاه اينجانب ، نشاني مندرج در اين سند مي باشد ،و تمام ابلاغ هاي ارسالي به اين محل ، به منزله ابلاغ قانوني به اينجانب بوده و چنانچه نشاني خود را تغيير دهم فوراً مراتب را به دفترخانه تنظيم كننده سند ، دانشگاه محل خدمت و همچنين به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اطلاع خواهم داد و الا ابلاغ كليه اوراق و اخطاريه‌ها به محل تعيين شده در اين سند قطعي و غير قابل اعتراض از سوي اينجانب مي‌باشد . اين قرارداد بر مبناي ماده 10 قانون مدني منعقد شده است .
به منظور تضمين حسن اجراي تعهدات ناشي از اين سند اينجانبان :
آقاي / خانم....................... فرزند ......................... به شماره شناسنامه ......................... داراي كدملي شماره ......................... شغل ......................... نشاني محل كار ................................................................................. كدپستي محل كار ................... نشاني محل سكونت ........................................................................................... كدپستي محل سكونت ......................... و
آقاي / خانم ......................... فرزند ......................... به شماره شناسنامه ...................... داراي كدملي شماره ......................... شغل ......................... نشاني محل كار .................................................................................... كدپستي محل كار ......................... نشاني محل سكونت ....................................................................................... كدپستي محل سكونت .........................
با آگاهي كامل از تعهدات دانشجو ، ضمن عقد خارج لازم و بر مبناي ماده 10 قانون مدني متعهد مي شويم كه تعهدات فوق الذكر دانشجو ، تعهد اينجانبان بوده و ملتزم مي‌شويم ، چنانچه دانشجوي مذكور ، به تعهدات خود به شرح فوق الذكر عمل نكند و از هر يك از تعهدات فوق تخلف كند و منظور وزارت بهداشت ، عملي نشود ، نقض تعهد دانشجو به منزله نقض تعهد اينجانبان بوده و وزارت بهداشت ، حق دارد ، بدون هيچ گونه تشريفات ، به صرف اعلام به دفترخانه ، در مورد تخلف از هر يك از تعهدات فوق ، از طريق صدور اجرائيه سه برابر هزينه‌هاي انجام شده بابت دانشجو ( به شرح فوق ) به علاوه كليه خسارات وارده را ، از اموال اينجانبان راساً استيفا كند و ضمن عقد خارج لازم ، وزارت بهداشت را وكيل خود در زمان حيات و وصي در زمان ممات قرار داديم تا نسبت به احراز تخلف از هر يك از تعهدات فوق و تعيين ميزان هزينه‌ها و خسارات و مطالبات از طرف اينجانبان با خود مصالحه نمايد و با انجام مصالحه هيچ ضرورتي جهت مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر براي تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت و تعيين و تشخيص وزارت مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه خواهد بود . وزارت مذكور مجاز است مطالبات خود را از محل حقوق يا هر محل ديگري از اموال و دارايي هاي اينجانبان وصول كند و اينجانبان متضامناً در برابر وزارت مذكور متعهد به انجام تعهدات فوق و جبران خسارت و پرداخت مطالبات فوق هستيم .
تبصره : تعهد و مسئوليت ضامنان با يكديگر و با متعهد سند نسبت به انجام تعهدات و پرداخت خسارات مندرج در اين سند تضامني است و وزارت بهداشت مي تواند براي دريافت تمام يا بخشي از خسارت مستقيماً عليه هر يك از متعهد و ضامنين و يا در آن واحد عليه تمامي آنها اجرائيه صادر و عمليات اجرائي ثبتي را به منظور وصول مطالبات دولت و خسارات تعقيب نموده و يا نسبت به طرح دعوا اقدام نمايد . اين قرارداد بر مبناي ماده 10 قانون مدني بين طرفين قرارداد منعقد شده و بين طرفين لازم الاتباع است .
محل امضاء طرف قرارداد :
محل امضاء ضامن اول :
محل امضاء ضامن دوم :
محل امضاء نماينده وزارت بهداشت / نماينده دانشگاه :